Gleneagles Pusat Medis - Janji Temu

Gleneagles Pusat Medis

MEMBUAT TEMU JANJI ANDA


Sila lengkapkan borang di bawah untuk meminta temu janji di Farrer Park Medical Centre, Connexion. Penolong Jururawat / Klinik Staf kami akan menghubungi anda untuk mengesahkan pelantikan.

Butiran kenalan

Tarikh:

Time:

INFORMASI PASIEN


Harap berikan informasi pasien seperti yang muncul pada dokumen-dokumen legal.

Nama Lengkap:
Email :
Telefon:
Gender : PriaWanita
Tarikh Lahir :
Apakah anda pernah menerima perawatan di Klinik kami sebelum ini? : YaTidakTidak tahu
Negara :

CONCERN PERUBATAN


Apakah masalah perubatan utama untuk permintaan pelantikan anda?

Berapa lama anda mempunyai masalah ini?

Pilih Durationem?

Jika anda ingin memberi maklumat tambahan kepada kakitangan pelantikan, sila tambah di sini: (Pilihan)