鹰阁医疗中心 鹰阁医疗中心 预约门诊 请填写下表以请求在格伦伊格尔斯医疗中心进行预约。 我们的护士长/诊所助理将与您联系以确认预约。 联系方式 派对 ---123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100 日期: 时间: 患者信息 请提供法律文件上出现的患者信息。 姓名: 电子邮件 : 电话号码 : 性别 : 男性女性 出生日期 : 您以前在我们诊所接受过护理吗? : 是的不我不知道 国家: ---AfghanistanÄfricaAustraliaBangladeshBhutanBrazilChinaCentralAmericaËuropeHongkongIndiaIndonesiaKoreaMalaysiaMiddleEastMongoliaMyanmarNepalNewZealandPakistanPhilippinesRussiaSouth AfricaSouthAmericaTaiwanThailandUnitedKingdomUnited StatesOthers 医疗有关问题 您的预约请求的主要医疗问题是什么? 您有这个问题多久了? 选择持续时间 ---日月年 如果您想为工作人员提供更多资料,请加在这里:(可选)