新加坡政府宣布的”健康新加坡计划是一项新的医疗改革计划, , 重点是促进健康生活以应对人口老龄化的挑战。
摘要
新加坡政府宣布的”健康新加坡计划是一项新的医疗改革计划，重点是促进健康生活以应对人口老龄化的挑战。作为该倡议的一部分，将为老年人提供免费的流感和肺炎球菌疫苗接种。疫苗接种是预防传染病的一个强有力的公共卫生工具。许多国家实施的国家儿童免疫计划已使儿童健康和可预防传染病的死亡率得到改善。许多从这些计划中受益的人现在已经成年，并经历着免疫力的减弱。由于免疫力下降，老龄人口也容易受到许多传染病的威胁。在提高成人免疫接种率方面，我们可以做很多事情。我们需要了解这一人群中疫苗可预防感染的模式、他们的需求、免疫接种的障碍、获得的机会，并进一步制定扩大成人疫苗接种计划的方法。
简介
2023年7月，新加坡将过渡到一项雄心勃勃的多年期医疗改革，名为 “更健康的新加坡”。这项战略改革的主要内容是尽可能长时间地保持人民的健康和无病，并通过定期健康检查发现健康问题。促进健康的生活方式和预防保健是这项雄心勃勃的改革的核心。在这篇文章中，我们将讨论成人疫苗接种将如何构成 “更健康的 SG “中预防保健的一个重要组成部分。
新加坡和许多其他发达国家的国家免疫计划传统上是针对婴儿和儿童的。这些计划成功地提高了疫苗的覆盖率，赋予了群体免疫力，减少了传染病的负担，如破伤风、麻疹、腮腺炎、风疹、结核病、乙肝和肺炎球菌感染。成人免疫接种作为一项公共卫生措施没有得到充分的利用，现在人们认识到，应该建议在整个人生中接种疫苗，以预防某些感染及其后遗症。
建议成人接种疫苗的依据如下：
1. 年龄
2. 之前的疫苗接种状况和疫苗接种史
3. 共患疾病
4. 生活方式
5. 职业
6. 旅行目的地
在这篇文章中，我们将重点讨论家庭医生可以纳入其实践的 “常规 “成人疫苗。在新加坡，我们有两个成人免疫建议，一个来自卫生部（国家成人免疫计划表[NAIS]（从2017年开始），另一个是由医学会、家庭医生学院和传染病学会在2020年联合发布的。1除了这两个，我们将讨论的许多参考资料和建议都来自美国（包括免疫接种实践咨询委员会[ACIP]）、2这些建议在美国已经存在了多年。旅行疫苗接种将被单独考虑，不构成 “更健康 “的一部分。虽然成人疫苗覆盖率低有很多原因，但家庭医生和其他医疗服务提供者的建议是患者接受推荐疫苗的强大动力。评估成人疫苗需求的差距将是 “更健康 “项目中个人健康计划的一部分，也将是家庭医生加强医患关系的重要机会。全国推荐的成人疫苗接种，如流感和肺炎球菌，将得到全面补贴。
流感
建议：所有成年人每年
多年来，人们一直提倡每年例行接种流感疫苗。适应症已被广泛扩大，任何6个月以上的人都应该每年接种流感疫苗。据美国疾病控制和预防中心（CDC）估计，从2021年10月到2022年6月，流感感染导致了800万到1300万的症状性疾病；370万到610万的医疗访问；8.2万到17万的住院治疗；以及5000到14000的死亡。3与北半球的发达国家相比，像新加坡这样的热带国家有着不同的季节性流感模式。然而，新加坡的流感疫情确实会导致住院人数和死亡率的增加。4和过高的死亡率。5为高危人群每年接种流感疫苗，将减少我们的门诊量和呼吸道感染的住院人数。
在 “book.health.gov.sg/flu “下，患者可以向属于病人护理网络计划的家庭医生预约接种流感疫苗。目前，符合各种政府补贴计划的病人将支付补贴费。从2023年7月起，随着 “更健康的SG “的推出，60岁及以上的患者如果在家庭医生处登记，就可以免费接种年度流感疫苗。
较新的配方可能使我们能够改善对流感的斗争，即重组流感疫苗（RIV）已在许多国家和新加坡注册。RIV的主要优点是它不含鸡蛋蛋白，对鸡蛋过敏的人可以安全使用。在美国，ACIP和CDC优先推荐某些流感疫苗的配方6为65岁以上的人接种。这些疫苗具有较高的抗原剂量（Fluzone高剂量四价疫苗的抗原剂量是四倍）或添加佐剂。一些研究表明，对于65岁以上的人群，这些 “高剂量和/或佐剂 “的疫苗在降低流感发病率和死亡率方面可能更为有效。在没有这种高剂量或佐剂的流感疫苗的地区（如新加坡），应继续每年接种最新的 “标准 “四价疫苗。
肺炎球菌感染
建议：成年后服用一或两剂。推荐给年龄大于65岁的成年人，如果他们有潜在的医疗条件，使他们有患肺炎球菌疾病的风险，则年龄更小。
成人肺炎球菌疾病一直是一个顽固的健康问题，应该可以通过疫苗进行干预。在新加坡，有两种配方的肺炎球菌疫苗获准用于成人，即结合肺炎球菌13价疫苗（PCV 13）和肺炎球菌多糖23价疫苗（PPV 23）。使用的适应症是所有65岁以上的成年人和患有基础疾病（包括心血管和呼吸系统疾病）的年轻人。在美国，大约60%的65岁以上的成年人已经接种了肺炎球菌疫苗，而在19岁至64岁的成年人中，只有20%的肺炎球菌疾病高危人群接种了该疫苗。在新加坡，预防肺炎球菌疾病得到了巨大的推动，因为现在允许通过保健储蓄对接种肺炎球菌疫苗的成年人进行扣除。涵盖更多血清型（15和20）的结合型肺炎球菌疫苗已在美国注册，用于老年人群。7这些疫苗预计将于2023年第一季度或第二季度在新加坡上市。这些内容将在后面的章节中进一步阐述。
百日咳和破伤风 （TD和Tdap）。
建议：每10年接种一次百白破疫苗，用百白破疫苗替代百白破强化剂。
在儿童时期的五个主要系列之后，这些疫苗应每10年接种一次。在过去，重点是注射破伤风和/或白喉（Td）。然而，由于成人的免疫力减弱，百日咳最近已成为一种重新出现的感染。目前的建议是，成人应该用一剂Tdap（破伤风、白喉和无细胞百日咳）来代替Td强化剂。此后，每10年只需接种Td（首选）LEA或TT（破伤风类毒素）。
带状疱疹
建议：对于60岁以上的人，间隔2-6个月接种两剂Shingrix疫苗
随着我国人口的老龄化，我们预计会看到更多的HZ感染病例。第一个HZ疫苗Zostavax于2013年注册。这是一种减毒活疫苗，具有中等程度的有效性。对带状疱疹发病率的认识不断提高，促使更多的老年人群前来接种疫苗。第二种HZ疫苗，Shingrix，在2020年开始供应。Shingrix是一种佐剂重组的病毒糖蛋白疫苗，具有更好的疗效。Shingrix是首选的HZ疫苗；在美国，Shingrix已经取代了ACIP指南中的Zostavax。2根据卫生部的2017年NAIS，水痘疫苗接种在计划中，但没有HZ疫苗接种。
人类乳头瘤病毒
建议：所有26岁以下的女性都要服用3个剂量的计划。
有两种针对HPV的疫苗被许可用于女性：二价疫苗（HPV2）和纳价疫苗（HPV9）。对于女性来说，建议从9-14岁开始接种2剂，45岁之前接种3剂。HPV疫苗的费用可通过Medisave（HPV2）进行索赔。在澳大利亚，年龄小于18岁的女性接种HPV疫苗的比例为80%，男性为76%。这些结果确实令人瞩目，希望能在新加坡得到推广。澳大利亚预计将成为第一个消除宫颈癌的发达国家（定义为每10万名妇女中<4人）。有新的数据表明，2剂量的HPV疫苗计划足以减少HPV相关疾病的负担。
肝炎疫苗
建议：乙型肝炎：所有成年人，如果在儿童时期没有做的话，要用3个剂量的计划。
甲型肝炎：所有成年人都要接种2剂疫苗
甲型和乙型肝炎联合制剂（Twinrix）对成人来说需要3个剂量的计划。
从1987年开始，常规的儿童乙肝疫苗被纳入我们的国家儿童免疫计划。2010年的血清流行病数据显示，与2004年和1996年的其他调查相比，抗HBc和HBsAg有所下降。此外，新加坡各年龄段的肝细胞癌发病率也有所下降。仍有一小群成年人尚未接种疫苗。在新加坡，2022年通报了28例急性乙型肝炎病例（2021年为17例）。
鉴于本地区甲肝的高流行性，强烈建议接种甲肝疫苗。2012年，有108个急性甲型肝炎病例被通报，2017年至2021年期间，通报的数量稳步下降到66个的中位数。在2021年和2022年，通知的数量已分别减少到19和25。可能的原因是COVID-19大流行期间旅行的减少和/或甲肝疫苗接种率的上升。有趣的是，急性戊型肝炎，另一种食物和水传播的病毒性肝炎，在2021年（50）和2022年（38）的通知数量比相应时期的甲肝多。我们也继续有 “本地 “获得的急性甲肝病例。据估计，59%的急性甲型肝炎是在海外获得的，其余的是 “本地 “获得的。
补打漏打的疫苗
对于错过了麻疹疫苗（两剂至少间隔一个月）和水痘疫苗（两剂至少间隔两个月）的成人，应尽快 “更新”。
乙肝补种是针对那些在完成初级系列免疫后没有血清转换或 “失去 “HBs抗体水平的人。据估计，尽管在儿童时期进行了免疫接种，但多达30%的成年人可能是血清阴性的。
Covid-19疫苗
在本文写作时，建议5岁及以上的人使用二价COVID-19 mRNA（包含原始SARS-CoV2毒株和Omicron变体）。三年后，虽然COVID-19已成为流行病，但SARS-CoV2病毒继续存在并不断进化。自2022年12月以来，中国大陆的数量最近出现了高峰。这有可能通过旅行相关的感染对新加坡等国家产生连锁反应，因为边境限制已经放宽。SARS-CoV2的基因进化带来了巨大的挑战，目前正在使用的较新的二价疫苗可能充其量只是一个临时解决方案。是否需要定期进行 “年度 “加强型COVID-19疫苗接种（像年度流感疫苗接种一样）仍有待确定。希望 “下一代 “胰腺病毒疫苗能够被开发并有效部署，以控制COVID-19。8
以呼吸道感染为重点的新型疫苗正在筹备中
近年来，疫苗可预防的成人呼吸道感染受到了进一步的关注。在北半球，2022年的冬季带来了对呼吸道病毒循环 “三联症 “的担忧，其中包括RSV、流感和SARS-CoV2。这些呼吸道病毒感染会预先导致金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌的细菌性肺炎。最近在预防肺炎球菌下呼吸道感染方面取得了进展，共轭疫苗涵盖了更多血清型。
肺炎球菌疫苗
自2021年以来，两种包含更多血清型的新配方共轭肺炎球菌疫苗已在美国上市，并有可能于2023年在新加坡注册。在美国，ACIP已经审查了现有的试验，他们最近在2022年对65岁以上的成年人的建议是单剂量的PCV20或一剂量的PCV15，然后是PPV23。7当这些较新的结合型肺炎球菌疫苗在新加坡上市时，它们可能会促使对目前的建议进行修订。
呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗
人们对RSV导致 “冬季肺炎 “的作用有了更好的认识。有几种RSV疫苗正处于向美国食品和药物管理局（FDA）注册的高级阶段。9,10预计在未来2-5年内，RSV疫苗将可用于成人的免疫接种。该战略是通过直接接种疫苗预防老年人的RSV，并通过在怀孕的第三个月为孕妇接种疫苗预防与RSV相关的婴儿支气管炎。
不同的冠状病毒疫苗
我们已经过渡到二价疫苗，用于COVID-19感染。在短期内，可能会对目前的mRNA疫苗进行进一步的调整，并纳入 “更新的 “变体结构。可能会进一步发展为 “三价 “或 “四价 “COVID19疫苗。8我们期待着 “下一代 “的COVID-19疫苗，它将涵盖所有的SARS-CoV2菌株，甚至可能涵盖所有的冠状病毒。
成人呼吸道病毒联合疫苗
有许多呼吸道病毒在社区内流通，导致老年人的严重发病和死亡。众所周知，这些病毒如流感和冠状病毒（包括SARS-CoV2）会经常演变，需要对疫苗配方进行 “定期更新”。一些疫苗小组已经开始研究将流感和SARS-CoV2病毒株纳入单一的年度疫苗 “强化剂 “中。
数字健康计划、疫苗提醒和Healthhub
随着个人健康计划的纳入和 “健康汇 “应用程序的进一步增强，预计将通过 “健康汇 “应用程序定期向个人提供疫苗提醒。
许多人面临的挑战是要克服对数字健康的恐惧和不熟悉。教育老年人使用这些移动健康应用程序将是实施成功的关键。家庭医生当然可以加强对这些移动应用程序的使用。
结论
成人疫苗接种不应再被认为是发达国家的奢侈品。相反，我们必须看待终身免疫如何在减少疫苗可预防疾病及其后遗症方面发挥重要的公共卫生作用。
尽管在美国有完善的成人免疫接种建议，但疫苗的覆盖率却有很大的差异。显然，我们可以通过评估并让我们的病人参与进来，帮助他们缩小免疫差距，从而做得更好。政府可以激励老年人和/或高风险人群接种疫苗，并提高意识，加强公共教育和资助。
最后，成人免疫接种指南是活的文件，需要定期更新。
学习要点
1. 由于免疫力减弱，保持成年人的疫苗接种很重要。
2. 疫苗接种仍然是防止人口中疫苗可预防感染的最有效公共卫生工具。
3. 家庭医生参与病人教育和参与是成功实施成人免疫接种计划的重要因素。
4. 当地和国际上都有关于成人免疫接种的现行准则。这些需要定期更新。
© 新加坡医学会。本文最初发表于 SMA News 2023 年 3 月号