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与医疗相关的感染有关的医学-法律问题

医疗保健相关感染（HAI）是一个主要的全球公共卫生问题。许多报告表明，HAI导致发病率和死亡率的增加，也增加了医疗费用。

简介

医疗保健相关感染（HAI）是一个主要的全球公共卫生问题。许多报告表明，HAI导致发病率和死亡率的增加，也增加了医疗费用。在美国，据估计，2012年有5种最常见的HAI导致了额外的98亿美元的医疗费用。  美国疾病控制和预防中心估计，每年有170万住院病人获得HAI，估计有9.8万人因HAI而死亡。在2015年至2016年期间对新加坡医院的5415名病人进行的点流行率研究中，每9名成年住院病人中就有1人至少有一次HAI。1许多HAI被认为是可以预防的，必须被视为医疗机构和医疗工作者的病人安全问题。

尽管有这些令人震惊的数字，罗伯特-斯坦布赫报告说，有关HAI的书面法律判决很少。2

在这篇文章中，我们将强调与HAI有关的医学法律问题，以改善医生在医疗过失案件中日益激烈的诉讼环境中的做法。

医疗过失

作为一个起点，HAI被定义为在进入医疗机构后超过48小时出现的感染，并且在入院时没有出现或潜伏的感染。简单地说，HAI是病人在接受医疗服务时获得的那些感染。通常根据受影响的目标器官/组织系统对HAI进行细分，如尿路、肺、血流和伤口感染等。HAI是首选的术语，而不是新发感染。

医疗过失 “一词通常是指侵权法下的过失索赔，其中涉及医疗机构和/或工作人员作为被告。因此，在我们讨论医疗过失与HAI的关系之前，将医疗过失分解为其组成部分的法律理论是有帮助的。这三个组成部分是：

  1. 照顾的义务；
  2. 因果关系；以及
  3. 伤害。

谨慎的责任

医疗法中的注意义务一般是指医疗工作者在照顾病人时的内在责任。虽然在询问是否存在护理责任时有许多重要的子问题需要回答，但最相关的讨论问题是医护人员或机构在管理他们的服务时要遵守什么法律标准。这显然因人而异，取决于一个人的专业或在机构中的地位，以及最近对1909年民法法案（以下简称’CLA’）的修订，医疗工作者正在提供什么样的服务。

对于诊断和治疗，简单的Bolam-Bolitho（BB）测试规定了责任，该测试分为两个阶段：首先，法院将询问医生是否按照负责任的医学意见行事；如果是，医学意见必须能够经得起逻辑分析。3,4

对于医疗建议的提供，以前的测试是修正的蒙哥马利（或MM）测试，5 ，现在被编入新加坡法律的《民事诉讼法》第37条。从法规的措辞来看，它似乎与BB测试类似，提到了 “合理的专业做法”（《民事诉讼法》第37（1）条），以及这种做法是 “合乎逻辑的”（《民事诉讼法》第37（5）条）。然而，关键的区别在于补充要求，要想依赖专业意见，它必须包含所有给病人的’重要’（《民事诉讼法》第37(3)条）信息，并且必须证明任何不向病人提供的信息是合理的（《民事诉讼法》第37(2)(b)条）。此外，测试的 “逻辑 “部分明确指出，除其他外，意见必须是在考虑了手头医疗问题的 “比较风险和利益 “后做出的（第37(5)(a)条）。这稍微提高了BB测试的标准，使其更加 “以病人为中心”，法院在其里程碑式的判决中确认了这一点。6

因果关系

医疗过失的第二个重要方面是证明因果关系，正如其常识性的含义一样，必须证明是违反了护理责任（即没有达到合理护理的专业标准）而对病人造成伤害。在考虑针对过失治疗或诊断的索赔时，因果关系更为相关，但对于涉及过失建议的案件，因果关系可能相当简单。这很容易用一个例子来说明：在英国的一个案例中，一个病人因砷中毒到医院就诊，但由于人手不足而被疏忽地拒绝治疗；他最终死于中毒，但问题是要证明治疗的延误是否造成了他的死亡–即使得到及时治疗，他是否能活下来并不清楚。7相反，如果一名医护人员没有向病人提供适当的建议，法院一般会相信病人的说法，即如果不是因为没有提供适当的建议，他们就不会采取导致他们受到伤害的行动（或遗漏行动）。 8

伤害

最后，医疗过失索赔的最后一个重要方面是伤害–具体来说，就是由医护人员的具体失职行为造成的伤害。这是一个相当直接的方面，我们很少看到涉及非身体伤害的医疗过失案件。伤害可以包括并发症、病情恶化，当然也包括HAI。

有关HAI的挑战

从以上关于医疗过失案件的讨论中，可以发现一些关于HAI的重要问题，这些问题会引起读者的兴趣，即：

  1. 因果关系和概率
  2. 正确的 “和 “错误的 “医学意见
  3. 个人责任与机构责任

因果关系和概率

医学实践以科学和数据为基础，但许多治疗方法最终都是在应用中得出的。在医疗过失案件中出现的一个困难是，典型的情况不是二元的结果，而是概率的结果–“有1%的机会发生”；”在250个案例中可能发生5个”；”研究X的数据表明…”。在医疗实践中听到这些短语并不罕见，它准确反映了行医的现实。因此，很难准确地量化病人因医护人员的行为而面临的风险有多大，因此也很难确定医护人员随后应承担的责任比例。正是由于这个原因，涉及医疗机构或工作人员的HAI的过失索赔往往具有挑战性。导致HAI的细菌、病毒或真菌的潜在来源和起因也构成了确定因果关系的主要障碍。正是由于这个原因，原告和法官转而关注法律上的论据，如诊断和延迟治疗HAI的过失，或未能披露感染风险，以加强他们的责任主张。然而，底线是，风险最终会出现，而且不一定是相关医护人员的错。在这种风险出现的情况下，医疗机构和工作人员如何能够随后 “保护 “自己，将在下面的章节中介绍：保障措施和标准。一个令人欣慰的事实是，法院很快就能认识到医生所处的各种急性临床和紧急状况，并相应地调整他们对适当的护理标准的期望。9

正确的 “和 “错误的 “医学意见

在讨论医疗机构或工作人员的过失行为时，讨论那些明显过失的行为是没有帮助的，甚至明显不符合常识性的标准，甚至对普通人和法官来说也是明显的。这属于依职权原则的范畴–错误不言自明。在这种情况下，医疗机构或工作人员很可能会寻求庭外和解。

因此，本讨论的重点是产生争议和分歧的边界诊断、治疗或建议；这一点可以争论不休；这是医疗法律诉讼的驱动力。一个相关的问题是：是否有一个 “正确 “或 “错误 “的意见？虽然在某些情况下，人们可以回答 “是”，但大多数医护人员可能会避免明确指出他们（或其他人）的意见是无可争议的正确或错误。

那么，困难在于法院将如何处理这个问题。在HAI的案例中，即使遵循所有 “正确 “的指导方针和做法，仍然有可能导致 “错误 “的结果，造成HAI。正是由于这个原因，法院和法律选择了一种不同的语言，即合理性而不是正确或错误。然而，合理性同样是一个不确定的和有争议的概念–毕竟，医生只能用他们有限的时间、信息和对人体的了解做这么多。然而，在两个 “合理 “意见的争斗中，实际上并没有什么争斗–对法官来说，重要的是是否有一个合理的、符合逻辑的意见支持医护人员或机构的相关做法。事实上，法院简要地驳回了一个论点，即新加坡法院在审查可能的诊断过失时，应遵循英国的做法，接受’正确’和’错误’的意见。10它重申，”合理的 “和 “符合逻辑的 “BB测试仍然占优势。9

个人责任与机构责任

关于个人和机构的责任问题，人们可能会认为HAI仅仅是前者的主题–毕竟，任何未能预防感染的责任都落在医疗工作者身上，而不是机构，后者只是指导和管理这些工作者。尽管如此，机构责任有两种方式可以与HAI联系起来。

第一种涉及到一个叫做替代责任的概念–雇主基本上可以为雇员的错误被起诉，只要这种错误是在他们的工作过程中犯下的。这通常用于防止公司逃避对其造成的任何伤害的责任，而在医疗过失诉讼中通常不太相关。

与此相关的，并能说明机构对HAI的责任的例子可以从Noor Azlin Binte Abdul Rahman诉Changi General一案中得出。9在这里，每个医生的个人责任和医疗机构的机构责任被依次考虑。值得注意的是，三位医生中的两位并没有违反他们的职责，而医疗机构却要为违反职责而负责。在这种情况下，具体的责任是 “确保对[病人]的医疗进行适当的跟踪”。9([96]-[101])这种责任的合理延伸是，医疗机构不仅要确保有书面协议和程序，还要确保充分执行感染预防和控制措施、设备消毒等，并为医护人员提供培训，以尽量减少HAI的风险。

我们可以借鉴的一个实际案例是在2015年，当时新加坡中央医院（SGH）的肾科病房爆发了丙型肝炎感染。在这个集群中，有8人死亡，其中7人被认为与感染有关。在向卫生部长报告了这一感染群后，一个独立的审查委员会被召集起来，他们的调查结果表明，导致该疾病爆发的多种重叠因素和监测系统的漏洞。11四名卫生部和12名SGH的高级领导人员被处分，这可能表明医疗机构有可能对未来的HAI负责。

保障措施和标准

为了减少医疗机构的HAI风险，卫生部在2017年发布了急性医疗机构感染预防和控制的国家指南，最近在2022年进行了更新。12专门针对社区医院、长期护理机构和透析中心的类似国家感染预防和控制指南也已发布 … 13,14,15

为了减少外科手术中的HAI风险，国家外科手术抗生素预防指南（新加坡）于2022年9月由医学院（AM）、国家传染病中心、外科医生学院（AM）、麻醉师学院（AM）和内科医生学院（AM）的传染病医师分会发布（参考）。16

这些指南提供了预期的护理标准，如果医疗机构和/或外科医生或医师偏离和/或没有达到这些指南的要求，将可能成为任何监管或法律诉讼的基础。

关于知情同意在医学中的作用已经讨论了很多，在相关情况下，将 “感染 “作为外科手术的已知并发症纳入其中是很重要的。除非有明确的规定，否则不应假定手术同意程序也包括 “高风险手术 “中出现的术后并发症，包括需要长时间的机械通气、多根导管和肠外营养，这些都会增加发生HAI的风险。对于与 “简单、普通 “的病房程序（如放置鼻胃管、静脉管或留置导尿管）相关的HAI，在哪里划定 “知情同意 “的界限就不太清楚。

即使所有的标准都得到了遵守，HAI仍然可能发生。作者认为，良好的沟通是防止病人和/或亲属投诉和法律行动的核心保障。下文对此进行了阐述。

观点的争论

医生的观点

对许多医生来说，即使收到一封投诉信也会让人感到非常沮丧和焦虑，更不用说是过失的民事诉讼了。他们可能会觉得，病人仅仅因为医疗上的分歧而进行无意义的投诉或诉讼是不公平的，尤其是在赔偿文化和医疗法律诉讼兴起的情况下。  可能会产生这样的感觉，即病人和/或亲属特别忘恩负义，或只是找人指责。这种感觉会因为时间的限制、病人工作量过大、准则过重以及过度关注文件而不是直接照顾病人而变得更加严重。缺乏自主权和医疗法律责任都使医护人员更加 “疲惫”。

病人的观点

另一方面，病人（或家属）可能认为他们因医疗服务而造成的个人损失是他们索赔的核心。此外，对于普通人来说，三级医疗服务可能很昂贵，在他们看来，对任何意外损失的经济赔偿都是合理的。患者和亲属追究过失的其他考虑因素包括：对任何发生的伤害缺乏透明度和 “问责制”，以及 “期望 “对导致这种伤害的行为作出相应的解释或致歉。

法律视角

在任何涉及侵权法的案件中，法院的主要考虑是在风险分担的基础上进行赔偿。因此，从理论上讲，法律关注的是谁应该承担实质风险的负担，因此谁应该对产生的损失进行赔偿。对于HAI，还有其他来自政策的论据–法院希望阻止和制止个人或 “系统 “中导致这种HAI的任何 “不良做法”，或者至少为遭受HAI的病人提供某种形式的金钱正义。

这里的关键启示是，我们所有人都是人–包括病人、医务工作者和法官。也许很难做到这一点，但站在他人的角度可以帮助我们同情和理解他们的困境–尽管诉讼最终是一种对抗性的事务，但我们不应该让这种态度成为医疗保健关系的典范。

结论性意见

归根结底，医疗服务是关于病人的，尽管我们不能把医生的 “利益 “排除在外；HAI是一种不好的结果衡量标准，需要医护人员反思并重新审视这种不幸的结果，以提高病人的安全。作为医护人员，我们有责任在HAI发生时恢复信任，因为正是这种信任构成了医患关系的基石。

作者

黄乘佑医生是一名私人执业的传染病医生。除了提供直接的病人护理外，他还曾在新加坡医学委员会的几个纪律法庭任职，并就与传染病有关的事项提供医学法律咨询。在过去30年的临床实践中，他也首当其冲地承受了许多来自病人及其亲属的投诉。

黄泰盛先生于2022年7月在英国完成了他的法律学位，目前正在新加坡接受律师培训。

 

参考文献

  1. Cai Y, Venkatachalam I, Tee N, Tan T, Kurup A, Wong S, et al. Prevalence of Healthcare-Associated Infections and Antimicrobial Use Among Adult Inpatients in Singapore Acute-Care Hospitals: Results From the First National Point Prevalence Survey. Clinical Infectious Diseases [Internet]. 2017 May [cited 2022 Sep 27];64(Suppl 2):S61-S67. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28475790 / doi: 10.1093/cid/cix103
  2. Steinbuch R. Dirty Business: Legal Prophylaxis for Nosocomial Infections. Kentucky Law Journal [Internet].2009 [cited 2022 Sep 27];97(3):505-519. Available from: https://uknowledge.uky.edu/klj/vol97/iss3/4/
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  4. Bolitho v City and Hackney HA [1997] 4 All ER 771
  5. Montgomery v Lanarkshire Health Board [2015] UKSC 11
  6. Hii Chi Kok v Ooi Peng Jin London Lucien [2017] SGCA 38
  7. Barnett v Chelsea and Kensington Hospital Management Committee [1968] 3 All ER 1068
  8. Chester v Afshar [2004] UKHL 41
  9. Noor Azlin Binte Abdul Rahman v Changi General Hospital [2019] SGCA 13
  10. Muller v King’s College Hospital [2017] EWHC 128
  11. Independent Review Committee. Hepatitis C Cluster in the Renal Ward of Singapore General Hospital. Singapore (SG): Ministry of Health; 2015 Dec 5. 81p.
  12. Ministry of Health. National Infection Prevention and Control Guidelines for Primary Care 2022. Singapore (SG): Ministry of Health; 2022. 89 p.
  13. Ministry of Health. National Infection Prevention and Control Guidelines for Long Term Care Facilities, Revised 2021. Singapore (SG): Ministry of Health; 2022. 120 p.
  14. Ministry of Health. National Infection Prevention and Control Guidelines for Community Hospitals, 2021. Singapore (SG): Ministry of Health; 2021. 56 p.
  15. Ministry of Health. National Infection Prevention and Control Guidelines for Outpatient Dialysis Centres, 2020. Singapore (SG): Ministry of Health; 2020. 83 p.
  16. Somani J, Chung WT, Shafi H, Seah J, Lee WP, Tay V, et al. National Surgical Antibiotic Prophylaxis Guideline (Singapore). Singapore (SG): National Centre for Infectious Diseases, Antimicrobial Resistance Work Group; 2022 Sep 1. 158 p.

This article was originally published in  The Singapore Family Physician Vol 49(2) Jan – Mar 2023 : 10 – 13

 

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