medik, Umum

MASALAH MEDIS-HUKUM YANG BERKAITAN DENGAN INFEKSI TERKAIT PERAWATAN KESEHATAN

Mei 17, 2023

Pendahuluan

Infeksi terkait layanan kesehatan (HAIs) adalah masalah kesehatan masyarakat global yang utama. Banyak laporan menunjukkan bahwa HAIs mengakibatkan peningkatan morbiditas, mortalitas, dan juga meningkatkan biaya perawatan kesehatan. Di Amerika Serikat, diestimasi bahwa 5 HAIs yang paling umum mengakibatkan biaya perawatan kesehatan tambahan sebesar USD 9.8 miliar pada tahun 2012. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat memperkirakan bahwa 1.7 juta pasien yang dirawat setiap tahunnya terkena HAI dan sekitar 98,000 orang meninggal karena HAI. Dalam sebuah studi prevalensi terhadap 5415 pasien yang dilakukan antara tahun 2015 hingga 2016 di rumah sakit Singapura, 1 dari 9 pasien rawat inap dewasa memiliki setidaknya satu HAI. Banyak HAIs yang dianggap dapat dicegah dan harus dianggap sebagai masalah keselamatan pasien bagi institusi perawatan kesehatan dan petugas kesehatan.

Meskipun angka-angka yang mengkhawatirkan ini, Robert Steinbuch melaporkan bahwa penilaian hukum tertulis tentang HAI masih sedikit.

Dalam artikel ini, kami akan menyajikan isu-isu medikolegal yang relevan yang berkaitan dengan HAIs, sehingga dapat meningkatkan praktik dokter di lingkungan yang semakin banyak kasus kelalaian medis.

Kelalaian Medis

Sebagai titik awal, HAI didefinisikan sebagai infeksi yang berkembang lebih dari 48 jam setelah masuk ke fasilitas fasilitas perawatan kesehatan dan yang belum ada atau berinkubasi pada saat masuk. Singkatnya, HAI adalah infeksi yang didapat oleh pasien saat menerima perawatan kesehatan. HAI biasanya dikategorikan berdasarkan sistem organ/jaringan yang terkena, seperti infeksi saluran kencing, paru-paru, aliran darah, dan luka, dll. HAI adalah istilah yang lebih dipilih daripada infeksi nosokomial.

Istilah ‘kelalaian medis’ umumnya merujuk pada klaim kelalaian berdasarkan hukum tort, yang melibatkan institusi dan/atau pekerja kesehatan sebagai responden. Oleh karena itu, akan sangat membantu jika kita dapat membagi kelalaian medis ke dalam doktrin-doktrin hukum yang menjadi komponennya, sebelum kita membahas bagaimana hal ini berkaitan dengan HAIs. Ketiga komponen tersebut adalah:

a) kewajiban perawatan;
b) Sebab akibat; dan
c) bahaya.

Kewajiban Perawatan

Kewajiban perawatan dalam hukum medis umumnya merujuk pada tanggung jawab intrinsik seorang petugas kesehatan ketika merawat pasien. Meskipun ada banyak sub-pertanyaan penting yang harus dijawab ketika menanyakan apakah ada kewajiban perawatan tapi pertanyaan yang paling relevan untuk didiskusikan adalah standar hukum yang dipegang oleh petugas kesehatan atau institusi ketika memberikan pelayanan. Hal ini tentu saja sangat bervariasi berdasarkan spesialisasi atau posisi yang dipegang oleh seseorang di dalam institusi tersebut, dan dengan adanya amandemen terbaru pada Civil Law Act 1909 (selanjutnya disebut ‘CLA’), jenis pelayanan apa yang diberikan oleh petugas kesehatan.

Untuk diagnosis dan pengobatan, tugas tersebut diatur oleh tes Bolam-Bolitho (BB) sederhana yang memiliki dua tahap: pertama, pengadilan akan menanyakan apakah dokter bertindak sesuai dengan pendapat medis yang dapat dipertanggungjawabkan; dan jika iya, pendapat medis harus mampu bertahan dalam analisis logika.

Untuk penyediaan nasihat medis, tes ini dahulunya adalah tes Modifikasi-Montgomery (atau MM) yang kini dikodifikasikan di bawah hukum Singapura section 37 dari CLA. Sesuai dengan kata-kata dalam undang-undang, hal ini tampaknya menggemakan sentimen yang sama dengan tes BB, dimana disebutkan ‘praktik profesional yang wajar’ (s.37(1) CLA) dan praktik semacam itu adalah ‘logis’ (s.37(5) CLA). Namun, perbedaan utamanya adalah persyaratan tambahan bahwa pendapat profesional yang dapat diandalkan harus berisi semua informasi ‘materi’ (s.37(3) CLA) kepada pasien, dan juga harus menjustifikasi setiap informasi yang tidak diberikan kepada pasien (s.37(2)(b) CLA).

Selain itu, bagian ‘logis’ dari tes ini secara eksplisit menyatakan bahwa pendapat tersebut harus, antara lain, dibuat setelah mempertimbangkan ‘risiko dan manfaat komparatif’ dari isu medis yang dihadapi (s. 37(5)(a)). Hal ini sedikit meningkatkan standar tes BB menjadi lebih ‘berpusat pada pasien’, seperti yang ditegaskan oleh pengadilan dalam keputusan penting mereka.

Penyebab

Aspek penting kedua dari kelalaian medis adalah membuktikan penyebabnya yang sesuai dengan pengertiannya yang umum, bahwa harus dapat dibuktikan bahwa hal tersebut merupakan pelanggaran terhadap kewajiban perawatan (yaitu, gagal mencapai standar profesional perawatan yang wajar) yang menyebabkan kerugian pada pasien. Penyebabnya lebih relevan ketika mempertimbangkan klaim yang dibuat terhadap perawatan atau diagnosis yang lalai, tetapi kemungkinan cukup mudah untuk kasus-kasus yang melibatkan nasihat yang lalai. Ini dapat diilustrasikan dengan mudah melalui sebuah contoh: dalam sebuah kasus di negara Inggris, seorang pasien mengunjungi rumah sakit karena keracunan arsenik, tetapi dengan lalai menolak perawatan karena kekurangan staf; akhirnya dia meninggal karena keracunan, tetapi isunya adalah membuktikan apakah keterlambatan dalam perawatan menyebabkan kematiannya – masih belum jelas apakah dia akan selamat meskipun dengan perawatan yang tepat waktu. Sebaliknya, jika petugas kesehatan gagal memberikan nasihat yang tepat kepada pasien, pengadilan secara umum mempercayai klaim pasien bahwa jika bukan karena kegagalan dalam memberikan nasihat yang tepat, mereka tidak akan melakukan tindakan (atau lalai dalam melakukan suatu tindakan) yang menyebabkan mereka mengalami kerugian.

Bahaya / Kerugian

Terakhir, aspek penting dari klaim kelalaian medis adalah kerugian – khususnya, kerugian yang disebabkan oleh pelanggaran tugas tertentu oleh petugas kesehatan. Ini adalah aspek yang cukup mudah, dan jarang sekali kita melihat kasus kelalaian medis yang melibatkan kerugian non-fisik. Kerugian dapat berupa komplikasi, memburuknya kondisi seseorang, dan tentu saja, HAIs.

Tantangan mengenai HAI

Dari pembahasan kasus-kasus kelalaian medis di atas, dapat diidentifikasi beberapa hal penting tentang HAIs yang mungkin menarik bagi para pembaca, yaitu

a) Penyebab dan Kemungkinan
b) Pendapat medis yang ‘Benar’ dan ‘Salah’
c) Tanggung Jawab Pribadi vs Tanggung Jawab Institusi

Penyebab dan Kemungkinan

Praktik kedokteran didasarkan pada ilmu pengetahuan dan data, namun pada akhirnya aplikasi dari hal tersebutlah yang menghasilkan banyak pengobatan. Kesulitan yang muncul dengan penyebab dalam kasus kelalaian medis adalah bahwa situasi yang umum terjadi bukanlah salah satu dari hasil binari, melainkan situasi yang bersifat probabilistik – ‘ada 1% kemungkinan hal ini terjadi’; ‘hal ini terjadi dengan probabilitas 5 dari 250 kasus’; ‘data dari studi X menunjukkan…’. Frasa ini tidaklah jarang ditemukan dalam praktik medis, dan secara akurat mencerminkan realitas praktik medis. Dengan demikian, sukar untuk mengukur secara akurat seberapa besar risiko yang dihadapi pasien sebagai akibat dari tindakan petugas kesehatan, dan dengan demikian proporsi tanggung jawab yang seharusnya dilekatkan pada petugas kesehatan. Karena alasan inilah, klaim kelalaian yang melibatkan HAIs dari institusi atau pekerja kesehatan sering kali menjadi tantangan. Sumber potensial dan asal-usul bakteri, virus, atau jamur yang menyebabkan HAI juga merupakan rintangan utama dalam menentukan kausalitas. Oleh karena itu, Penggugat dan hakim berfokus pada argumen hukum seperti kelalaian dalam diagnosis dan penundaan pengobatan HAI, atau kegagalan dalam mengungkapkan risiko infeksi untuk memperkuat klaim pertanggungjawaban mereka. Namun, intinya adalah bahwa risiko pada akhirnya akan muncul dan hal itu belum tentu merupakan kesalahan petugas kesehatan yang terlibat. Bagaimana institusi dan pekerja kesehatan dapat ‘melindungi’ diri mereka sendiri jika terjadi risiko seperti itu akan dibahas di bawah ini: Perlindungan dan Standar. Hal yang menyenangkan adalah fakta bahwa pihak pengadilan dengan cepat mengenali berbagai situasi klinis dan darurat akut yang dihadapi para dokter, dan menyesuaikan ekspektasi mereka terhadap standar perawatan yang sesuai.

Pendapat medis yang ‘Benar’ dan ‘Salah’

Ketika membicarakan tentang perilaku lalai dari institusi atau pekerja kesehatan, tidak ada gunanya membahas tindakan yang sudah jelas lalai, dan jelas gagal memenuhi standar akal sehat yang sudah terbukti jelas bagi orang awam dan hakim sekalipun. Hal ini tercakup dalam doktrin res ipsa loquitur – bahwa yang salah akan berbicara dengan sendirinya. Dalam kasus-kasus seperti itu, kemungkinan besar penyelesaian di luar pengadilan akan diupayakan oleh institusi atau pekerja kesehatan.

Dengan demikian, fokus dari diskusi ini adalah diagnosis, pengobatan atau nasihat yang menimbulkan kontroversi dan ketidaksepakatan; yang dapat diperdebatkan dengan cara apa pun; itulah yang menjadi kekuatan pendorong tuntutan hukum medis. Pertanyaan yang relevan untuk ditanyakan adalah: apakah ada pendapat yang ‘benar’ atau ‘salah’? Meskipun ada beberapa situasi di mana seseorang dapat menjawab dengan tegas ‘Ya’, kemungkinan besar sebagian pekerja kesehatan akan menghindari untuk menyatakan dengan tegas bahwa pendapat mereka (atau pendapat orang lain) tidak dapat disangkal lagi benar atau salah.

Kesulitannya adalah bagaimana hal ini akan ditangani oleh pengadilan. Dalam kasus HAI, selalu ada kemungkinan bahwa meskipun telah mengikuti semua pedoman dan praktik yang ‘benar’ namun tetap saja ada hasil yang ‘salah’ yang mengakibatkan HAI. Karena alasan inilah pengadilan dan undang-undang memilih untuk mengadaptasi bahasa yang berbeda, yaitu bahasa yang masuk akal, bukan bahasa yang benar atau salah. Meskipun demikian, kewajaran adalah konsep yang tidak pasti dan kontroversial – bagaimanapun juga, dokter hanya dapat melakukan banyak hal dengan waktu, informasi, dan pengetahuan mereka yang terbatas tentang tubuh manusia. Dalam pertarungan dua pendapat yang ‘masuk akal’ sebenarnya tidak ada pertarungan – yang penting bagi para juri adalah apakah ada pendapat yang masuk akal dan logis yang menyokong praktik tenaga kesehatan atau institusi yang bersangkutan. Faktanya, pengadilan menolak dengan tegas sebuah argumen bahwa pengadilan Singapura harus mengikuti pendekatan UK yang menerima pendapat ‘benar’ dan ‘salah’ dalam melihat kemungkinan diagnosis yang lalai. Pengadilan menegaskan kembali bahwa tes BB yang ‘masuk akal’ dan ‘logis’ masih berlaku.

Tanggung Jawab Pribadi vs Tanggung Jawab Institusi

Pada topik tanggung jawab pribadi dan institusi, orang mungkin mengharapkan HAIs hanya menjadi tanggung jawab pribadi – bagaimanapun juga, kegagalan untuk mencegah infeksi menjadi tanggung jawab petugas kesehatan, bukan institusi, yang hanya menginstruksikan dan mengelola pekerja tersebut. Meskipun demikian, ada dua cara di mana tanggung jawab institusi dapat dikaitkan dengan HAIs.

Yang pertama melibatkan sebuah konsep yang disebut tanggung jawab perwakilan (vicarious liability) – bahwa majikan pada dasarnya dapat dituntut atas kesalahan yang dilakukan oleh pekerjanya, selama kesalahan tersebut dilakukan sepanjang pekerjaan mereka. Hal ini biasanya digunakan untuk mencegah perusahaan menghindari tanggung jawab atas kerugian yang mereka akibatkan dan biasanya kurang relevan dalam gugatan kelalaian medikolegal.

Sebuah contoh yang lebih relevan dan ilustratif tentang bagaimana tanggung jawab institusional untuk HAI dapat dilihat dari kasus Noor Azlin Binte Abdul Rahman v Changi General. Disini, tanggung jawab pribadi setiap dokter, serta tanggung jawab institusional dari institusi perawatan kesehatan dipertimbangkan secara bergantian. Secara khusus, dua dari tiga dokter tidak melakukan pelanggaran terhadap tugas mereka, sebaliknya institusi layanan kesehatan bertanggung jawab atas pelanggaran tugas mereka. Tugas khusus dalam kasus tersebut adalah untuk ‘memastikan adanya tindak lanjut yang tepat pada perawatan medis [pasien]’. Ekstensi logis dari tugas tersebut adalah lembaga kesehatan harus memastikan bahwa tidak hanya ada protokol dan proses tertulis tetapi juga memastikan penegakan praktik pencegahan dan pengendalian infeksi yang memadai, sterilisasi peralatan, dll., dan pelatihan yang diberikan kepada petugas kesehatan untuk meminimalkan risiko HAIs.

Contoh kasus yang dapat kita pelajari adalah pada tahun 2015, ketika terjadi wabah infeksi Hepatitis C di Renal Wards di Singapore General Hospital (SGH). Terdapat 8 kematian dalam kluster ini yang mana 7 di antaranya diduga terkait dengan infeksi tersebut. Usai kluster infeksi dilaporkan kepada Menteri Kesehatan, komite peninjau independen dibentuk dan temuan mereka mengindikasikan adanya beberapa faktor yang tumpang tindih dan gap dalam sistem surveilans yang menyebabkan wabah. Empat staf senior dari Kementerian Kesehatan dan 12 staf senior dari SGH yang menduduki posisi kepemimpinan dikenakan tindakan disipliner yang mungkin menunjukkan kemungkinan institusi kesehatan bertanggung jawab atas HAIs pada masa mendatang.

Perlindungan dan Standar

Untuk mengurangi risiko HAIs di fasilitas pelayanan kesehatan, Kementerian Kesehatan telah menerbitkan guidelines nasional tentang pencegahan dan pengendalian infeksi untuk institusi pelayanan kesehatan akut pada tahun 2017 yang baru-baru ini diperbarui pada tahun 2022. Guideline nasional serupa untuk pencegahan dan pengendalian infeksi khusus untuk rumah sakit komunitas, fasilitas perawatan jangka panjang dan pusat dialisis juga telah diterbitkan.

Untuk mengurangi risiko HAIs dalam prosedur pembedahan, Guideline Profilaksis Antibiotik Bedah Nasional (Singapura) diterbitkan pada bulan September 2022 oleh Akademi Kedokteran (AM), Pusat Nasional untuk Penyakit Menular, College of Surgeons (AM), College of Anaesthesiologists (AM) dan Bab Dokter Penyakit Menular, College of Physicians (AM) (referensi).

Guideline ini memberikan standar perawatan yang diharapkan dan kemungkinan besar akan menjadi dasar bagi setiap tindakan regulasi atau medikolegal jika institusi perawatan kesehatan dan/atau dokter bedah atau dokter menyimpang dan/atau tidak memenuhi guideline ini.

Telah banyak dibahas mengenai peran persetujuan tindakan dalam dunia kedokteran dan jika relevan, penting untuk memasukkan “infeksi” sebagai komplikasi yang diketahui dalam prosedur pembedahan. Kecuali jika dinyatakan secara tegas, tidak boleh diasumsikan bahwa proses persetujuan untuk prosedur pembedahan juga akan mencakup komplikasi pascabedah yang terjadi pada “pembedahan berisiko tinggi”, termasuk kebutuhan akan ventilasi mekanis yang berkepanjangan, beberapa kateter, dan nutrisi parenteral, yang kesemuanya meningkatkan risiko terjadinya HAI. Masih kurang jelas di mana harus menarik garis pada “persetujuan berdasarkan informasi” sehubungan dengan HAIs yang terkait dengan prosedur bangsal yang “sederhana dan umum” seperti pemasangan selang nasogastrik, jalur intravena, atau kateter urin yang menetap.

Meskipun semua standar telah dipatuhi, HAIs masih dapat terjadi. Menurut pendapat penulis, komunikasi yang baik merupakan perlindungan utama terhadap keluhan dan tindakan legal dari pasien dan/atau keluarga pasien. Hal ini diuraikan di bawah ini.

Argumen dari Sudut Pandang

Perspektif Dokter

Bagi kebanyakan dokter, hanya dengan menerima surat keluhan saja sudah membuat mereka frustrasi dan cemas, apalagi dengan adanya gugatan civil atas kelalaian. Mereka mungkin merasa tidak adil bahwa seorang pasien pada dasarnya dapat mengajukan keluhan atau tuntutan hukum yang remeh atas dasar ketidaksepakatan medis semata, terutama dengan meningkatnya budaya ganti rugi dan litigasi medikolegal. Perasaan mungkin muncul bahwa pasien dan/atau keluarga pasien tidak tahu berterima kasih atau hanya mencari seseorang untuk disalahkan. Perasaan seperti itu diperparah oleh keterbatasan waktu, beban kerja pasien yang berlebihan, guideline yang berlebihan, dan fokus yang berlebihan pada dokumentasi daripada perawatan pasien secara langsung. Kurangnya otonomi dan tanggung jawab medikolegal menambah “kelelahan” pekerja kesehatan.

Perspektif Pasien

Di sudut lain, pasien (atau anggota keluarga) kemungkinan besar melihat kerugian pribadi mereka diakibatkan oleh layanan medis sebagai bagian terdepan dan utama dari klaim mereka. Apalagi, perawatan medis tersier bisa jadi mahal bagi orang awam, dan kompensasi finansial atas kerugian yang tak terduga dapat dijustifikasi di mata mereka. Pertimbangan lain bagi pasien dan keluarga yang menuntut kelalaian adalah kurangnya transparansi dan ‘pertanggungjawaban’ atas kerugian yang terjadi, dan “mengharapkan” adanya penjelasan atau permintaan maaf atas tindakan yang menyebabkan kerugian tersebut.

Perspektif Hukum

Dalam setiap kasus yang melibatkan hukum tort, pertimbangan utama pengadilan adalah kompensasi berdasarkan pembagian risiko. Oleh karena itu, hukum secara teoritis berkaitan dengan siapa yang harus menanggung beban risiko yang muncul, dan siapa yang harus memberikan kompensasi atas kerugian yang timbul. Untuk HAIs, ada juga argumen lain dari kebijakan – bahwa pengadilan ingin mencegah dan menghalangi ‘praktik buruk’ pada individu atau “sistem” yang menyebabkan HAIs, atau setidaknya memberikan semacam keadilan finansial kepada pasien yang menderita HAIs.

Hal yang dapat disimpulkan di sini adalah bahwa kita semua adalah manusia – termasuk pasien, petugas kesehatan, dan hakim. Mungkin sulit untuk melakukannya, tetapi mengambil perspektif orang lain dapat membantu kita untuk berempati dan memahami penderitaan mereka – meskipun proses pengadilan pada akhirnya adalah urusan permusuhan, kita tidak boleh membiarkan sikap seperti itu menjadi contoh dalam hubungan perawatan kesehatan.

Kata-kata penutup

Pada akhirnya, perawatan kesehatan adalah tentang pasien, meskipun kita tidak dapat meninggalkan ‘saham’ dokter dari persamaannya; HAI adalah pengukuran hasil yang buruk yang mengharuskan petugas kesehatan untuk merefleksikan dan melihat kembali hasil yang tidak menguntungkan untuk meningkatkan keselamatan pasien. Sebagai petugas kesehatan menjadi tanggung jawab kita untuk memulihkan kepercayaan ketika HAIs terjadi, karena kepercayaan inilah yang menjadi landasan hubungan dokter-pasien.

Penulis

Dr Wong Sin Yew adalah seorang dokter penyakit menular dalam praktik pribadi. Selain memberikan perawatan pasien secara langsung, beliau telah bertugas di beberapa pengadilan disipliner Dewan Medis Singapura (SMC) dan telah memberikan nasihat medis tentang hal-hal yang berkaitan dengan penyakit menular. Selama 30 tahun praktik klinisnya, beliau juga telah menanggung beban dari berbagai keluhan dari pasien dan keluarga mereka.

Tn. Wong Tai Shen menyelesaikan sarjana hukumnya di UK pada bulan Juli 2022 dan saat ini sedang mengikuti pelatihan untuk menjadi seorang lawyer di Singapura.

Referensi
1. Cai Y, Venkatachalam I, Tee N, Tan T, Kurup A, Wong S, et al. Prevalence of Healthcare-Associated Infections and Antimicrobial Use Among Adult Inpatients in Singapore Acute-Care Hospitals: Results From the First National Point Prevalence Survey. Clinical Infectious Diseases [Internet]. 2017 May [cited 2022 Sep 27];64(Suppl 2):S61-S67. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28475790 / doi: 10.1093/cid/cix103
2. Steinbuch R. Dirty Business: Legal Prophylaxis for Nosocomial Infections. Kentucky Law Journal [Internet].2009 [cited 2022 Sep 27];97(3):505-519. Available from: https://uknowledge.uky.edu/klj/vol97/iss3/4/
3. Bolam v Friern Hospital Management Committee [1957] WLR 582
4. Bolitho v City and Hackney HA [1997] 4 All ER 771
5. Montgomery v Lanarkshire Health Board [2015] UKSC 11
6. Hii Chi Kok v Ooi Peng Jin London Lucien [2017] SGCA 38
7. Barnett v Chelsea and Kensington Hospital Management Committee [1968] 3 All ER 1068
8. Chester v Afshar [2004] UKHL 41
9. Noor Azlin Binte Abdul Rahman v Changi General Hospital [2019] SGCA 13
10. Muller v King’s College Hospital [2017] EWHC 128
11. Independent Review Committee. Hepatitis C Cluster in the Renal Ward of Singapore General Hospital. Singapore (SG): Ministry of Health; 2015 Dec 5. 81p.
12. Ministry of Health. National Infection Prevention and Control Guidelines for Primary Care 2022. Singapore (SG): Ministry of Health; 2022. 89 p.
13. Ministry of Health. National Infection Prevention and Control Guidelines for Long Term Care Facilities, Revised 2021. Singapore (SG): Ministry of Health; 2022. 120 p.
14. Ministry of Health. National Infection Prevention and Control Guidelines for Community Hospitals, 2021. Singapore (SG): Ministry of Health; 2021. 56 p.
15. Ministry of Health. National Infection Prevention and Control Guidelines for Outpatient Dialysis Centres, 2020. Singapore (SG): Ministry of Health; 2020. 83 p.
16. Somani J, Chung WT, Shafi H, Seah J, Lee WP, Tay V, et al. National Surgical Antibiotic Prophylaxis Guideline (Singapore). Singapore (SG): National Centre for Infectious Diseases, Antimicrobial Resistance Work Group; 2022 Sep 1. 158 p.